Перечень документов, необходимых для назначения страховых выплат в результате несчастного случая на производстве

Перечень документов,

НЕОБХОДИМЫХ для назначения страховых выплат

в результате несчастного случая на производстве

 

1.     Копия трудовой книжки (должным образом заверенная в организации - ФИО, должность, подпись заверителя, дата, печать организации; в случае увольнения копия заверяется нотариально).

2.     Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести.

3.     Акт о несчастном случае на производстве (акт о расследовании тяжелого несчастного случая), если ранее составленный Акт по форме Н-1 отменяется Государственным инспектором труда, работодатель предоставляет заверенную копию приказа об отмене прежнего Акта и вновь составленный Акт.

4.     В случае нуждаемости в дополнительных видах помощи: Заключение врачебной комиссии и Программа реабилитации пострадавшего.

5.   Заявление о назначении страховых выплат с указанием СНИЛС, ИНН, избранного способа получения выплат (по почте, либо на счет в банке). Иметь с собой паспорт, сберкнижку, для выплат на карточку - выписку из лицевого счета.

Если установлена степень утраты трудоспособности, дополнительно:

6.     Выписка из Акта освидетельствования в главном бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ, ВТЭК).

7.     Справки о доходах пострадавшего, начисленных за 12 полностью отработанных  месяцев (с указанием итоговой суммы):

1) до месяца, в котором произошел несчастный случай с ___ ______г. до___ ______г.

2) до месяца, в котором установлена степень утраты трудоспособности с___  ______г. до___  ______г.

      В справках указать, когда в расчетном периоде был предоставлен отпуск с _____  ____г. до _____ ____г. Так как месяцы, в которых работник полностью или частично находился в отпуске, в расчете  учитываться не будут, взамен необходимо указать зарплату предшествующих месяцев, таким образом, чтобы набиралось 12 полностью отработанных месяцев. Если в расчетном периоде отпуск не предоставлялся, написать как пояснение.                    

Необходимо расписать: сумму премий (за какой период и за какие результаты работы они выплачены), выплаты единовременного характера, на которые начислены страховые взносы. Выплаты единовременного характера, на которые не начислены страховые взносы, в справку не включать.

При работе по совместительству справку о заработной плате с этого места работы.

В случае повышения зарплаты в расчетном периоде, необходима заверенная копия  приказа о ее повышении.

       Указать основание выдачи справок (лицевые счета, или ведомости),  дату, ФИО  и телефон исполнителя. Справки  должны быть подписаны руководителем и главным бухгалтером, заверены гербовой печатью. Если справка более чем на одном листе, заверяется каждый лист. В случае подписи справок другими должностными лицами, необходим документ (приказ, распоряжение), подтверждающий право подписи.

Образец справки на обороте листа.

8.     Справка о выплатах по временной нетрудоспособности (по больничным листкам, связанным с несчастным случаем на производстве). Справка подписывается главным бухгалтером организации, заверяется  печатью.

Форма справки на обороте листа.

9.     Копия последнего больничного листка по травме (заверенная) с расчетом оплаты дней нетрудоспособности.

 

Филиал № 8 ГУ-ОРО ФСС РФ т. 729-023 Янковская Галина Владимировна

                                                    729-112 Рыбакова Татьяна Николаевна

 

ОБРАЗЕЦ (нажмите ссылку)

 

Справка о доходах пострадавшего

ФИО_________________________, работающего в организации ___________________ 

с  _____________ по _____________ в должности _____________________

 

 

Месяц

начисления

 

Кол-во отраб. дней

 

Начис-ленная з/плата,, руб.

 

Период отпуска

 

Сумма, руб.

 

Кол-во дней по б/л

 

Сумма выплат по б/л, руб.

 

Сумма выплат единовре-менного характера

руб.

Название выплат единовремен-ного характера (на которые начислены страховые взносы)

 

ИТОГО начислено

Сентябрь 2010

22

13800,00

 

 

 

 

 

13800,00

Октябрь 2010

21

13800,00

 

 

 

 

 

13800,00

Ноябрь 2010

20

13138,93

23 ноября  (отпуск без сохранения з/платы)

 

 

 

 

 

Не полный месяц, в расчете не учитыва-ется

Декабрь 2010

11

6900,00

16-31 декабря (очередной отпуск)

8293,93

 

 

 

 

Не полный месяц, в расчете не учитыва-ется

Январь 2011

15

13800,00

 

 

 

20000,00

Премия за 2010 год

33800,00

Февраль 2011

19

15180,00

 

 

 

 

 

15180,00

Март 2011

3

1892,57

 

28

15482,60

 

 

17375,17

Апрель 2011

 

 

 

30

16588,50

 

 

16588,50

Май 2011

 

 

 

31

17141,45

 

 

17141,45

Июнь 2011

 

 

 

30

16588,50

18391,00

Материальная помощь сверх 4000 руб., на которую начислены страховые взносы

34979,50

Июль 2011

 

 

 

31

17141,45

 

 

17141,45

Август 2011

 

 

 

31

17141,45

 

 

17141,45

Сентябрь 2011

 

 

 

30

16588,50

 

 

16588,50

Октябрь 2011

 

 

 

31

17141,45

10000,00

Квартальная премия

27141,45

ИТОГО:

 

 

 

 

 

 

 

240677,47

 

Изначально расчетный период  с  01.11.2010 до 01.11.2011.  Так, как ноябрь и декабрь 2010 года являются не полностью отработанными месяцами и в расчете не участвуют,  добавлены сентябрь и октябрь 2010 года. Таким образом, для расчета приведены 12 полностью отработанных месяцев.

Выплаты по больничным листкам разнесены пропорционально по месяцам, выпавшим на расчетный период – с марта по октябрь 2011 года, не зависимо от даты фактической оплаты каждого больничного листка.

 

 

Справка о выплатах по временной нетрудоспособности

(по больничным листкам, связанным с несчастным случаем на производстве)

ФИО _____________________________________

 

Серия б/листка

б/листка

Дата открытия б/л

Дата закрытия б/л

Кол-во дней нетрудоспобности

Дата начисления больничных

Начисленная сумма, руб.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

Σ

 

Σ

 

Адрес:
644010, г. Омск, ул. Пушкина,
д. 67, корп. 2, 5-6 этажи

Телефоны Режим работы


(3812) 940-308

Пн-Чт: 8-30 - 17-45, Пт: 8-30 - 16-30 (обед: 13-00 - 14-00)

e-mail: Региональное отделние фонда info@ro55.fss.ru

            Филиал №7 filial7@ro55.fss.ru

            Филиал №8 filial8@ro55.fss.ru

            Филиал №9 filial9@ro55.fss.ru

Официальный сайт Фонда социального страхования Российской Федерации

www.fss.ru

Канал Telegram о деятельности ФСС https://t.me/FSSinfo

 

  
Создание сайта
ADT Web Solutions
© 2001-2022 ГУ - Омское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации