Перечень документов, необходимых для назначения страховых выплат вследствие профессионального заболевания

Перечень документов,

НЕОБХОДИМЫХ для назначения страховых выплат

ВСЛЕДСТВИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

1.     Копия трудовой книжки (должным образом заверенная в организации - ФИО, должность, подпись заверителя, дата, печать организации; в случае увольнения копия заверяется нотариально).

2.     Заверенная на каждом листе копия санитарно-гигиенической характеристики условий труда работника при подозрении у него профзаболевания (отравления).

3.     Извещение профцентра об установлении заключительного диагноза острого или профессионального хронического заболевания (отравления), его уточнения или отмене.

4.     Карта эпидемиологического обследования (при инфекционных заболеваниях) - подлинник или заверенная копия.

5.     Акт о случае профессионального заболевания.

6.     Выписка из Акта освидетельствования в бюро медико-социальной экспертизы.

7.     В случае нуждаемости в дополнительных видах помощи: заключение врачебной комиссии и программа реабилитации пострадавшего.

8.     Заявление о назначении страховых выплат с указанием СНИЛС, ИНН, избранного способа получения выплат (по почте, либо на счет в банке). Иметь с собой паспорт, сберкнижку, для выплат на карточку - выписку из лицевого счета. 

9.     Справки о доходах пострадавшего, начисленных за 12 полностью отработанных месяцев (с указанием итоговой суммы):

1) до  месяца, в котором установлено профзаболевание с ___ ______г. до___ ______г.

2) до месяца, в котором установлена степень утраты трудоспособности  

с ___  ______г. до___  ______г.

3) за последние 12 мес., предшествовавших месяцу прекращения работы, повлекшей профзаболевание   с ___ ______г. до___ ______г.

      Указать, когда в расчетном периоде был предоставлен отпуск  с __  ___г. до __  ___г., сумму отпускных. Так как месяцы, в которых работник полностью или частично находился в отпуске, в расчете  учитываться не будут, взамен необходимо указать зарплату предшествующих месяцев, чтобы набиралось 12 полностью отработанных месяцев. Если  в расчетном периоде отпуск не предоставлялся, написать как пояснение.                    

Необходимо расписать: сумму премий (за какой период и за какие результаты работы они выплачены), выплаты единовременного характера, на которые начислены страховые взносы. Выплаты единовременного характера, на которые не начислены страховые взносы, в справку не включать.

При работе по совместительству справку о заработной плате с этого места работы.

В случае повышения зарплаты в расчетном периоде, необходима заверенная копия  приказа о ее повышении.

       Указать основание выдачи справок (лицевые счета, или ведомости),  дату, ФИО  и телефон исполнителя. Справки  должны быть подписаны руководителем и главным бухгалтером, заверены гербовой печатью. Если справка более чем на одном листе, заверяется каждый лист. В случае подписи справок другими должностными лицами, необходим документ (приказ, распоряжение), подтверждающий право подписи.

Образец справки на обороте листа.

10.                       Справка о выплатах по временной нетрудоспособности (по всем больничным листкам, связанным с профзаболеванием). Справка подписывается главным бухгалтером организации, заверяется  печатью.

11.                       Копия последнего больничного листка по профзаболеванию (заверенная) с расчетом оплаты дней нетрудоспособности.

Форма справки на обороте листа.

 

Филиал № 8 ГУ-ОРО ФСС РФ т. 729-023 Янковская Галина Владимировна

                                                    729-112 Рыбакова Татьяна Николаевна

 

ОБРАЗЕЦ

Справка о доходах пострадавшего

ФИО_________________________, работающего  в организации ___________________  с_____________ по _____________ в должности _____________________

 

 

Месяц

начисления

 

Кол-во отраб. дней

 

Начис-ленная з/плата,, руб.

 

Период отпуска

 

Сумма, руб.

 

Кол-во дней по б/л

 

Сумма выплат по б/л, руб.

 

Сумма выплат единовре-менного характера

руб.

Название выплат единовремен-ного характера (на которые начислены страховые взносы)

 

ИТОГО начислено

Февраль 2010

19

20000,00

 

 

 

 

 

20000,00

Март 2010

22

20000,00

 

 

 

 

 

20000,00

Апрель 2010

22

20000,00

 

 

 

 

 

20000,00

Май 2010

4

4000,00

11.05.10-31.06.10

16000,00

 

 

 

 

Не полный месяц, в расчете не учитыва-ется

Июнь 2010

9

9000,00

01.06.10-07.06.10

7000,00

 

 

 

 

Не полный месяц, в расчете не учитыва-ется

Июль 2010

19

18000,00

1-3 июля (отпуск без сохранения з/платы)

 

 

 

 

Не полный месяц, в расчете не учитыва-ется

Август 2010

22

20000,00

 

 

 

10000,00

Материальная помощь сверх 4000 руб., на которую начислены страховые взносы

30000,00

Сентябрь 2010

22

20000,00

 

 

 

 

 

20000,00

Октябрь 2010

21

20000,00

 

 

 

 

 

20000,00

Ноябрь 2010

21

20000,00

 

 

 

 

 

20000,00

Декабрь 2010

22

20000,00

 

 

 

 

 

20000,00

Январь 2011

14

19000,00

 

1

1000,00

20000,00

Премия за 2010 год

40000,00

Февраль 2011

 

 

 

28

28000,00

 

 

28000,00

Март 2011

 

 

 

31

31000,00

 

 

31000,00

Апрель 2011

22

20000,00

 

 

 

 

 

20000,00

ИТОГО:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Изначально расчетный период  с  01.05.2010 до 01.05.2011.  Так, как май, июнь, июль 2010 года являются не полностью отработанными месяцами и в расчете не участвуют,  добавлены февраль, март, апрель 2010 года. Таким образом, для расчета приведены 12 полностью отработанных месяцев.

Выплаты по больничным листкам разнесены пропорционально по месяцам, выпавшим на расчетный период – с января по март 2011 года, не зависимо от даты фактической оплаты каждого больничного листка.

 

Справка о выплатах по временной нетрудоспособности

(по всем больничным листкам, связанным с профзаболеванием)

ФИО ________________________________

 

Серия б/листка

б/листка

Дата открытия б/л

Дата закрытия б/л

Кол-во дней нетрудоспобности

Дата начисления больничных

Начисленная сумма, руб.

 

 

 

 

 

 

 

Итого:

 

 

 

Σ

 

Σ

 

 

Адрес:
644010, г. Омск, ул. Пушкина,
д. 67, корп. 2, 5-6 этажи

Телефоны Режим работы


(3812) 940-308

Пн-Чт: 8-30 - 17-45, Пт: 8-30 - 16-30 (обед: 13-00 - 14-00)

e-mail: Региональное отделние фонда info@ro55.fss.ru

            Филиал №7 filial7@ro55.fss.ru

            Филиал №8 filial8@ro55.fss.ru

            Филиал №9 filial9@ro55.fss.ru

Официальный сайт Фонда социального страхования Российской Федерации

www.fss.ru

Канал Telegram о деятельности ФСС https://t.me/FSSinfo

 

  
Создание сайта
ADT Web Solutions
© 2001-2022 ГУ - Омское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации